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校正的刻板印象！

撰文丨张泰胜

在往常的三十年间，痛风的患病率权贵高潮，增幅达到100%，这一增长速率远超宇宙东谈主口42%的增长率以及预期寿命的教会。 根据2017年各人疾病就业推敲的推断，各人约有4120万成年东谈主患有痛风，其患病东谈主数是类风湿要害炎患者的两倍过剩 [1] 。

由于肾脏尿酸转运系统的功能禁止，基因突变可能与尿酸的过度生成或排泄不及存在关联。 痛风的发病率跟着年岁的增长而高潮，在80岁以上的群体中达到峰值，杰出12%。 鉴于女性性激素好像促进尿酸的尿液排泄，绝经前女性的痛风发病率权贵低于男性（2.0%对比5.9%） [2] 。

高尿酸血症（HUA）与痛风之间相干更加无极，致使可能是归并种疾病，在不同的患者身上有着不同的推崇。 加之刻板的印象： 痛风必须同期存在HUA等，导致好多患者被造作的诊断或漏诊。 在临床中，这些相应的症状或体征，王人应该警惕痛风的可能。

发作前的全身不适感

个东谈主信息：56岁，男性；

主诉：左踝要害痛楚1天。

现病史：患者1天前无彰着诱因出现左踝要害痛楚，尚可行走，但自发有所加剧，遂苦求我科诊断。既往有痛风发作病史，曾赐与秋水仙碱抗炎及别嘌醇降尿酸援手，恶果尚可，但自发病情好转遂自行停用药物。

身段检查：左踝要害肿胀，无压痛及触痛，皮温不高，有轻度行为禁止。住院后两次空心血清尿酸适度：651µmol/L及610µmol/L。

大大量患者在发病前无彰着先行者症状，而部分患者在发病前可能会履历倦怠、全身不适以及要害局部的刺痛等早期征兆[3]。在临床推论中，无意会不雅察到发作部位的早期水肿孤高，而无权贵的发红或痛楚推崇。在身段检查经由中，未发现存压痛或触痛反映，亦无皮温升高之风物。在痛风急性发作时代，开释的宽绰炎症介质与机体免疫反映的激活密切推敲，其中巨噬细胞施展着班师作用[4]。

在炎症作用下，机体极有可能推崇出不适症状。 现在，关于有HUA病史或既往有痛风发作的患者，仍需赐与高度调养并保捏警悟气派。

发作部位不同寻常

个东谈主信息： 68岁男性，农民；

主诉：反复多要害肿痛6年，再发2天。

现病史：患者6年前无彰着诱因出现左膝要害肿痛，随后于当地卫生院赐与消炎镇痛解决，但并未挨次诊治，自愬症状可改善，但反复发作，发作部位迟缓加多。2天前多处部位发作就诊。

身段检查：全身多处可见痛风石，无破溃，右膝及左踝要害有轻度行为禁止，皮温高，有压痛无触痛，部分要害可见痛风石（图1）。

住院后空心血清尿酸数值：578µmol/L。

图1.右手腕要害处可见痛风石，无压痛及触痛，无破溃渗出，皮温稍高

在传统不雅念中，群体或医疗从业者倾向于依据典型或常见的临床推崇对疾病气象进行评估。 疾病的程度时时呈现出不成揣度性。 痛风常见发作部位为 [5,6] ：

1） 发病速即，数小时内即可不雅察到受影响要害出现红斑、肿胀、发烧、痛楚以及功能受限，此症状多发于午夜至黎明时段；

2） 常见诱因包括饮酒及摄入富含嘌呤的食品等，这些身分常导致症状的发作；

3） 具有自限性特征，首次发作后经常在数天至两周内可自行缓解；

4） 易于复发，经常跟随眷属遗传史；（痛风具有一定遗传性）；

5） 在临床推论中，单要害炎的病例中，第1跖趾要害是最常见的发病部位，其次是踝要害、指要害、膝要害以及肘要害等。此类病症经常推崇为单侧性发作。

然则，宽绰痛风患者在发作时，其受影响的部位并非经常所见的第1跖趾要害。 在某些患者中，痛风石的变成位置具有权贵的特征性，举例在指要害处，这为临床诊断提供了高度的识别度（图2）。

图2.潜入下层时代，双手满布痛风石的患者前来就诊

初度发作时，经常仅单一要害受累，其中杰出半数病例累登科一跖趾要害。 痛风倾向于影响下肢部位，包括足背、足跟、踝要害及膝要害，同期指要害、肘要害和腕要害亦可能被累及。 跟着疾病的演进，反复发作的患者其受影响的要害数目迟缓加多，部分患者可能涉及骶髂要害、肩要害或脊柱要害。 此外，要害周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型化 [3] 。

在痛风石未变成的情况下，痛风委果诊存在一定的挑战性。 要害液抽取并检测尿酸钠晶体（MSU）的存在，乃是确诊痛风的全王人金圭臬。 但大部分患者无法老例开展晶体抽吸，则通过临床诊断（建立在存在高尿酸血症和痛风推敲临床特征的基础上），平静下列特征时辩论临床诊断（高度怀疑但非特异性推崇） [7] ：

足部（终点是第一跖趾要害）或踝要害单要害受累，之前近似的急性要害炎发作史，要害快速开动的剧烈痛楚和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在推敲的心血管疾病和高尿酸血症。

在痛风的临床诊断存在不细目性且无法通过显微镜下MSU晶体证据的情况下，刻薄通过影像学技能寻找晶体千里积的左证，尤其是超声成像或双能CT时期。

通顺后要害肿痛

痴肥与痛风之间的关联性极为权贵，跟着体质指数（BMI）的升高，个体发生痛风的风险亦呈高潮趋势 [8] 。 减肥包含通顺及饮食等阵势共同烦躁。 尽管通顺是善事，但不安妥的通顺，会成为疾病发作的催化剂。

个东谈主信息：36岁，男性，在任；

主诉：左踝要害肿痛半天。

现病史：患者半天前突发左踝要害肿痛，无法行走，痛楚程度难以隐忍，且迟缓加剧遂掐来就诊。发作前2天有马拉松跑步史，既往有痛风病史，怪异正使用降尿酸药物及秋水仙碱援手，具体省略。

门诊完善空心血清尿酸数值415µmol/L。

身段检查：BMI 27.33kg/m2，左踝要害彰着红肿，皮温高，有压痛及触痛，有彰着行为禁止。

尿酸的生成主要开首于饮食摄入（约占20%）和体内嘌呤化合物的领会代谢（约占80%），该经由主要在肝脏中进行。 大要有2/3的尿酸通过肾脏排泄，而剩余的1/3则通过消化谈排出体外。 在肾脏中，尿酸履历肾小球的滤过经由，随后在近端肾小管中发生重招揽、分泌以及分泌后的再招揽，最终未被招揽的尿酸随尿液排出体外 [9] 。 该经由对水分的需求量较大，而通顺自己则是一种导致脱水的行为。 在通顺经由中，若未能实时进行水分补充，则可能导致MSU在要害部位千里积 [10,11] 。

进一局势，剧烈及过度的通顺亦是痛风发作的诱因之一。 马拉松赛事由于其捏续时候较长，对参与者的体能及水分浪掷强盛，应激状态捏续时候亦较长。 此外，通顺后汗液在要害部位的残留可导致局部温度下落，这些身分均可能触发要害炎症的发生 [3,6] 。

病例中的患者出现踝要害痛楚，极易与通顺史相连络，加之踝要害，误觉得踝部通顺损害。 患者的痛风、HUA病史及身段检查等情况，对病情的判断具有积极兴致。

在痛风发作时代，要害应幸免承受分量，合适进行等长肌肉松开磨砺以保捏肌肉功能状态。 在慢性缓解期，通顺强度亦应以轻至中等为主。 因此，关于痛风患者而言，保举以中等强度的通顺为宜，通顺决议的制定应解任FITT原则 [6] ：

1. F（频率）：有氧通顺3-5次/周。抗阻磨砺2-3次/周；柔韧性每天进行；

2. I（强度）：轻-中度有氧及轻度的抗阻通顺；

3. T（时候）：每周≥150分钟；

4. T（类型）：强调有氧通顺为主。

参考文件：

[1] Afinogenova, Y., Danve, A., & Neogi, T. (2022). Update on gout management: what is old and what is new. Current opinion in rheumatology, 34(2), 118–124.

[2] Hainer, B. L., Matheson, E., & Wilkes, R. T. (2014). Diagnosis, treatment, and prevention of gout. American family physician, 90(12), 831–836.

[3] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗挨次[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.

[4] Busso, N., & So, A. (2010). Mechanisms of inflammation in gout. Arthritis research & therapy, 12(2), 206.

[5] Choi, H. K., Niu, J., Neogi, T., Chen, C. A., Chaisson, C., Hunter, D., & Zhang, Y. (2015). Nocturnal risk of gout attacks. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 67(2), 555–562.

[6] 中国风湿免疫科推敲人人小组,高尿酸血症/痛风患者推论指南[J],中华内科杂志,2020,59(7):519-527

[7] Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castaneda, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C. D., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, A., So, A. K., Tausche, A. K., Uhlig, T., … Bardin, T. (2020). 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 31–38.

[8] Nielsen, S. M., Bartels, E. M., Henriksen, M., Wæhrens, E. E., Gudbergsen, H., Bliddal, H., Astrup, A., Knop, F. K., Carmona, L., Taylor, W. J., Singh, J. A., Perez-Ruiz, F., Kristensen, L. E., & Christensen, R. (2017). Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Annals of the rheumatic diseases, 76(11), 1870–1882.

[9] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症推敲疾病诊疗多学科人人共鸣(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480

[10] 陈勇.让痛风不再痛起来[J].科技视界,2024,14(23):13-14.

[11] 林漳妹,何懿.得了痛风,莫堕入喝水误区[J].江苏卫生保健,2022,(11):20.

本文开首丨医学界风湿免疫频谈

就业剪辑丨小林

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